실비 실손 보험 체외충격파 도수치료 비급여 의료자문 요구 대응 방안

오늘은 실비보험에 관한 이야기를 나누려고 합니다.
이 글은 제 경험과 고민을 바탕으로 작성된 것으로, 실제로는 각 상황에 따라 다를 수 있습니다.
하지만 실비보험의 의료자문 절차와 관련된 몇 가지 팁을 공유해 드릴 예정이니,
필요하신 분들은 참고하시기 바랍니다.

지금 대부분 이 글을 읽는 분들은 비급여 치료 때문에 보험사에서 의료자문을 하자! 보험금 부지급을 하겠다. 이런 문제가 있을 것입니다. 비싼 돈 주고 소송하는 게 맞을까요? 손해사정사를 통해서 하는 게 나을까요?
일단 혼자서 대응해 보실 것을 먼저 추천드립니다. 단 여기서 무작정 대응할 수 없습니다.

 

즉 어느 정도 정보가 있는 상태에서 나의 주장에 대한 근거가 있어야 합니다.

보험사들이 따라야 하는 권고사항 가이드라인 등을 미리 숙지하셔서 이야기하는 것이 전문성이 있어 보이며, 주장에 대한 명확한 근거로 설득력이 있을 것입니다.

이 근거들은 아래 사이트를 통해서 확인하실 수 있습니다. 아래는 사이트는 손해보험협회 홈페이지를 통해서 많은 보험정보를 취득 후 보험사와 대화하시기 바랍니다. 이것이 필수 팁입니다. 꼭 아래 의료자문 또는 보상 키워드를 검색하셔서 많은 정보를 숙지부터 하세요!

 

목차

• 의료자문이란?
• 보험사에서 의료자문 요구하는 이유
• 의료자문 요구에 따른 대응방안
• 함께 보면 도움이 되는 보험정보

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의료자문이란?

먼저, 의료자문에 대해 간단히 설명하겠습니다. 의료자문은 의료적인 문제에 대한 판단을 내리기 위해 외부 의사 또는 제3기관의 진단을 받는 절차를 의미합니다. 일반적으로 의료자문은 의료적인 이견 또는 보험금 청구와 관련된 문제가 있는 경우에 사용됩니다. 보험사는 의료자문을 통해 의학적 내용을 더 객관적으로 확인하고 신속하게 보험금을 처리하기 위해 사용합니다. 취지는 그러나 현실은 어떨까요?

 

제가 경험한 현실은 보험사에 내가 계약한 보험 약관에 따라 보험금을 지급하려고 하니, 보험금 낭비 누수로 보험사 입장에서 판단되기에, 의료자문을 요구하여, 의료자문을 한 뒤 보험사가 유리하도록 판단 결과 나오게 하여, 비급여 치료를 가지 못하게 하는 수단으로 보이는 게 사실입니다.

 

 

 

물론 피보험자의 청구에 따른 보상을 잘해주는 보험사도 있습니다. 대부분의 보험사는 보상을 잘해주나, 특정 보험사들이 악의적으로 의료자문을 요구하는 경우가 빈번히 발생하고 있습니다.

 

 

보험사에서 의료자문 요구하는 이유

실손보험 실비보험에서 언급되는 의료자문은 도대체 실비보험과 무슨 연관이 있을까요?
여기서 발생하는 문제는 일부 보험사가 보험금 부지급 또는 삭감 수단으로 의료자문을 남용하는 경우입니다. 대부분의 보험사는 보상을 잘해주지만, 특정보험사는 의료자문을 악용 남용하는 경우가 많습니다. 

보험사는 보험금 지급을 회피하기 위해 의료자문을 유도하거나 불필요하게 요구하는 경우가 있습니다. 이런 상황에서 피보험자는 어떻게 대응해야 할까요? 

일단은 제가 말한 손해보험협회에서 의료자문 내부 통제 기준이라는 가이드라인 지침을 만들었습니다. 아래 지침을 꼭 다운로드하셔서 한번 숙지하시기 바랍니다.

의료자문+표준내부통제기준.hwp

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의료자문을 요구할 수 있는 기준이 몇 가지가 있습니다. 과연 나에게 의료자문을 요구하는 보험사가 내가 아래 의료자문을 요구할 수 있는 기준에 부합하는 지부터 확인하시기 바랍니다.

대부분의 보상담당자는 의료자문 내부통제기준을 숙지 못하고, 의료자문을 해야 된다고 겁을 줄 겁니다. 꼭 의료자문 내부통제기준을 숙지하셔서, 거기에 따라 보험사에게 요구하고 답변해 보시기 바랍니다.

 

 

 

 

의료자문 요구에 따른 대응 방안

제 경험에서 얻은 교훈을 공유하겠습니다. 아래 내용들은 거대한 보험사로 상대로 힘든 다툼이 되겠지만, 어느 정도 피보험자의 의견을 객관적인 근거에 의해서 전달할 수 있는 합리적인 대응방법이 될 수 있습니다.

 

• 먼저, 의료자문을 요구하는 보험사의 요청에 대해 당황하지 마세요.
• 의료자문을 시행하기 전에 명확한 이유와 근거를 보상담당자에게 요청하세요.
• 녹음을 하려면 먼저 상대방에게 녹음 동의를 구하고, 통화 내용을 녹음하세요. 이렇게 녹음된 내용은 나중에 객관적인 증거로 사용될 수 있습니다. 그리고 어차피 보상담당자들은 대부분 이미 녹음을 진행하고 있습니다.
• 의료자문을 이행하기 전에 본인의 보험약관을 검토하고 어떤 상황에서 의료자문이 필요한지를 확인하세요.
• 보험약관과 관련 법령을 검토한 후 의료자문이 필요한지를 판단하세요.
• 의료자문은 모든 상황에 필요한 것이 아니며, 필요한 경우에만 이행해야 합니다.
• 의료자문 내부 통제기준에 내가 의료자문을 해야 되는 경우가 해당되는지 확인 후 보상담당자에게 물어보세요
• 의료자문 요구하는 보험사 입장의 의학적 의견을 문서로 제시해 달라고 하세요.
• 의료자문 관련 해야 되는 이유에 대해서 문서 형식으로 공문을 보내달라고 하세요. 모든 자료는 객관적 자료가 있어야 합니다.
• 보험사에서 의학적 의견을 제시한다면, 내가 치료한 병원에 가서 주치의 의학적 소견 및 진단서를 발급받아 보험사에 의견에 반박해 보세요.
• 만약 내가 의료자문을 해야 하는 기준에 해당되지 않는다면 분명히 보험사에게 그 내용은 전달하세요. 보상담당자에게 내용증명을 보내는 것도 방법입니다. 

 

실비보험의 의료자문 절차는 복잡하고 혼란스러울 수 있습니다. 하지만 제 경험에서 얻은 교훈을 토대로 올바르게 대응하면 보험금을 신속하게 처리할 수 있을 가능성을 높일 수 있습니다. 거대 보험사를 상대로 다투는 것은 힘든 일입니다. 하지만 어느 정도 소리는 쳐봐야 되지 않겠습니까? 이 방법이 해결책은 아니지만, 그냥 대응하는 것보다는 나을 수 있기 때문에 경험을 공유합니다.